Aanvraag Goede Ideeënfonds

Velden met een * zijn verplicht!

Uw gegevens

Naam contactpersoon*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Rekeningnummer*

Naam rekeninghouder*

Activiteiten

Omschrijf de activiteit waar u een bijdrage voor aanvraagt*

Waar en wanneer is de activiteit?*

Werkt u samen met anderen (inwoners/organisaties/verenigingen) bij het uitvoeren van de activiteit? Zo ja, hoe?*

Wie kunnen er deelnemen / voor wie zijn de activiteiten bedoeld?*

Iedereen

Een specifieke groep

Indien een specifieke groep, welke groep?

Hoeveel deelnemers verwacht u?*

Financiën

Aan te vragen bedrag*

Geef hier een opsomming van de te verwachten uitgaven*

Toelichting

Eventuele toelichting op uw aanvraag

Ondertekening

Aldus volledig en naar waarheid ingevuld op*

Vul hier de datum in (notatie: dd-mm-jjjj)

Naam*

Dit veld niet invullen!